KYT。医療安全における危険予知トレーニングとは。

こんにはち。おんげきでしょうか?

みさなん、きようはイラストをつかてはなレをします。

よろいくおねがいいします。

 

上の文字を読めますか?

たとえ誤字や脱字があっても、不思議と人は文章の前後から想像して読めてしまいます。

これが人は錯覚するということで、脳の処理がマイナスに働いたときにエラーが起こり事故へとつながってしまいます。

 

KYT

 

危険(Kiken)+予知(Yochi)+トレーニング(Training)のこと。

もともとは建築現場で使われていた言葉。作業の中に潜む危険を話し合い、予知と対策を行う訓練のこと。

 

 

手で止めている工事現場の人のイラスト「立入禁止・ストップ!」

 

 

私が歯医者にいた時のことです。席に座った時に隣の患者さんが気分悪いと言って立ち上がろうとしました。

衛生士さんは慌てて椅子に座ってもらうと誰かを呼びに行ったのか側から姿を消しました。

 

 

私は嫌な予感がしたので前に映ったガラス窓越しに仕切られた隣の人の様子をうかがってました。

 

 




 

 

 

隣にいた人は突然立つ上がると、そのまま倒れこみました。
直ぐに私は駆け寄脈拍や意識状態の確認をしているとスッタフが駆け寄ってきました。

 

さて、皆さんならどう対応してましたか?

患者さんを1人にして目を離している事が大きなリスクであったと私は思います。
目を離さず側にいて、人を呼ぶ。この対応をするべきだったのではないでしょうか?

 

 

今は医療事故から訴訟になる時代です。

そしてKYTは事故を減らすための対策として注目されるようになりました。

人間はミスをする

不注意、思い込み、慣れ、焦りなどがエラーを招くことになるのです。

 

医療現場では、同じ作業の繰り返しにはなりにくい環境にあります。

患者や病気、経過や治療は一つ一つ、一人一人が違うもので、経過もどう変化するかわかりません。

1つ1つの小さなミスが重なった時に医療事故が発生します。

 

見慣れた何気ない風景にも、少しの変化や作用が加わると事故へとつながってしまうのです。

 

入院中における有害事象の頻度 6.8%と言われています。

 

 

変化をもたらすもの

病気・病状、患者さんや家族の動き、スタッフの行為、薬、環境、位置関係、設備や機器、用具、音、色、文字、掲示物

 

 

 

 

 

 

この文字は何に見えますか?

 

 

12、13、14…数字が並ぶと13に見えます。

A、B、C…アルファベットが並ぶとBに見えます。

人は状況で都合よく判断してしまうのです。

それは長所であり短所なのです。

 

 

 




 

 

では実際にKYTはどんなことをするのか?

 

 

動画や写真、イラストなどをみて危険を予測し対策を考えます。

それは、危険への観察力や集中力、対策や対応の能力の向上の訓練になります。

 

患者さんの視点に立ち行動を予測し、危険となるものを取り除いていく。

 

医療者の不適切行為

不安全な環境や設備の状況

患者の不安全な状態や行動

 

これが、エラーの原因になります。

 

 

 

 

医療現場だけではありません。危険を感じ避けることができる力は、日常で自分や家族が事故を避けるための行動を起こす力になります。

 

 

最期に問題を出します。

 

これは私が手書きで書いたイラストです。この状況で考えられるリスクは何でしょう?

正解、不正解はありません。

15個以上の起こりうる危険がありますので対策を考えてみてください。

 

 

ちなみに、最初に張り付けた石の画像もある生き物が隠れています…

 

 

 

 




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