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水戸済生会総合病院で心臓カテーテルの手術を受けた６９歳の女性患者に大量のモルヒネが投与され死亡した。
現場にあった塩酸モルヒネは５ｍｌで５０ｍｇのものであった。
通常は１０ｍｇが準備されている。
いつもより多い量を別の医師が準備。手術の担当医はそのことに気づいていなかった。
９月１４日
女子患者は閉塞性肥大心筋症のため心臓カテーテルを行った。
男性医師が痛み緩和のため
塩酸モルヒネ２．５
を指示した。
女性看護師が２．５ｍｌの指示であったと思い確認する。
５０ｍｇの半分ですね？
その声に返答がなかった。医師は聞こえなかったという。
現場には他に８人の医師らが居たがこのやり取りの誤りに気が付かなかった。
看護師が薬剤を投与。
２５ｍｇが投与され血圧が低下し心肺停止する。
すぐに人工心肺を装着し蘇生を試みた。
しかし、２６日に多臓器不全で死亡となった。
標準の使用量は５～１０ｍｇ。
医師の指示は２．５ｍｇ。
投与されたのは２５ｍｇ。
間違いのチェックポインントは
多い量の薬剤を準備した。
口頭指示で指示を出した。
単位をはっきり言わなかった。
復唱確認の仕組みがはっきりなかった。
返事がないのに投与した。
周りも気付かなかった。
などが考えらるでしょうか？
水戸済生会総合病院では筋弛緩剤紛失する事故も起こっています。
２月２１日。
保管庫に筋弛緩剤を４０本を準備。
２２本あったのが２１本になっていた。
成人３人分の致死量の薬が１本紛失。
病院を探しても見つからず管理簿の記載が誤っていた可能性が高いとしています。
ちなみに筋弛緩剤については、２月２３日に同じ茨木の筑波大付属病院で瓶２本の紛失がありました。
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