水戸済生会総合病院での投薬過剰。口頭指示による医療事故。

水戸済生会総合病院で心臓カテーテルの手術を受けた69歳の女性患者に大量のモルヒネが投与され死亡した。

 

 

 

レ点、チェックマーク 素材アイコン画像現場にあった塩酸モルヒネは5ml50mgのものであった。

通常は10mgが準備されている。

いつもより多い量を別の医師が準備。手術の担当医はそのことに気づいていなかった。

 


 

9月14日

女子患者は閉塞性肥大心筋症のため心臓カテーテルを行った。

 

男性医師が痛み緩和のため

 

塩酸モルヒネ2.5

 

を指示した。

 

女性看護師が2.5mlの指示であったと思い確認する。

 

50mgの半分ですね?

 

その声に返答がなかった。医師は聞こえなかったという。

現場には他に8人の医師らが居たがこのやり取りの誤りに気が付かなかった

 

 

看護師が薬剤を投与。

25mgが投与され血圧が低下し心肺停止する。

すぐに人工心肺を装着し蘇生を試みた。

しかし、26日に多臓器不全で死亡となった。

 


 

標準の使用量は5~10mg。

医師の指示は2.5mg。

投与されたのは25mg。

 

間違いのチェックポインントは

 

レ点、チェックマーク 素材アイコン画像多い量の薬剤を準備した。

レ点、チェックマーク 素材アイコン画像口頭指示で指示を出した。

レ点、チェックマーク 素材アイコン画像単位をはっきり言わなかった。

レ点、チェックマーク 素材アイコン画像復唱確認の仕組みがはっきりなかった。

レ点、チェックマーク 素材アイコン画像返事がないのに投与した。

レ点、チェックマーク 素材アイコン画像周りも気付かなかった。

 

などが考えらるでしょうか?

 

 

水戸済生会総合病院では筋弛緩剤紛失する事故も起こっています。

 

2月21日。

保管庫に筋弛緩剤を40本を準備。

22本あったのが21本になっていた。

 

成人3人分の致死量の薬が1本紛失。

病院を探しても見つからず管理簿の記載が誤っていた可能性が高いとしています。

 

ちなみに筋弛緩剤については、2月23日に同じ茨木の筑波大付属病院で瓶2本の紛失がありました。

 

 




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