山梨県立中央病院で睡眠薬が昨年の８月以降で約３万７千錠を紛失していた。
最も睡眠効果の低い第三種向精神薬のゾルピデムを紛失していた。
管理はドアの施錠が徹底してあり、薬剤師だけが知る暗証番号でのみ入室できるシステムにしていた。
この病院は救急患者への違う血液型を輸血したニュースが流れたばかりだった。
前回の記事であげていたニュース、そこで今度は薬の管理のズサンさが見つかったんですね…桁違いの量でビックリします。
北九州の病院でも去年、点滴事件時に薬の紛失や看護師さんの点滴の事故があがっていました。大きな医療事故が起きるところは重なります。
たまたま重なるのではなくて、たまたま事故が起きなかっただけなんでしょうね。
千葉県立病院局は平成２８年度に発生した医療事故などの報告状況。包括的に医療事故を報告するのは初めてのこと。県立の６病院で７６２２件の報告があり、アクシデントはそのうち８６件。そのうち２０件が死亡事故だった。
原因は薬剤に関するものが２５４８件と1番多かった。
県がんセンターにて腹腔鏡手術を受けた患者の相次いだ死亡、乳がん患者の検体の取り間違えなどをうけて、今年１月に県民の信頼向上に向けヒヤリハットから死亡事故までを報告するように結果を公表することにしていた。
６つの病院で１年間で２０件の死亡事故。対象となるデーターがないので多いのか少ないのかわかりませんが…多いように思いますよね。
人はミスをするので事故は０にはできないでしょうが、重大な事故は０になってほしいですね。
埼玉県の特別養護老人ホームに入所していた８６歳の女性が２０１５年、９月７日に事故が起こり誤嚥性肺炎にて入院したが１０月２３日に死亡。介護ミスで死亡したとして遺族が損害賠償を求める訴訟を起こした。
認知症を患い、事故当時は坐位の保持が困難な状態だった。
食事介助の際にベットの角度が過度に垂直であったことや、食事を早く食べさせ過ぎだったことを認めた。
また、事故後に見舞いも葬式にも顔を見せなかったことが誠意を感じなかったとのこと。
介護の現場での訴訟。
仕事が忙しかったり、早く帰りたいなどの理由で患者さんの状態関係なく慌てて食事を口に入れてたのでしょうか…
どこの現場でも起こりかねない事例です。
その行為が日常的に繰り返されることで、当たり前になってくると危険に対し感性が鈍くなりますよね。
事故後の対応に不信感を抱き訴訟を起こすケースはよく耳にします。
２９歳女性が妊娠のため２０１６年４月に血栓予防の新薬ソリリスを投与開始、８月１日に出産した。その後２２日に急激な発熱に見舞われた。病院の産科に連絡したが、助産師より乳腺炎が考えられるので自宅で安静にするように指示された。容態悪化し病院に搬送、２３日に死亡した。夫が損害賠償を求めて病院と主治医を相手に訴訟する。国内でソリリスの死亡例は初めてとのこと。
ソリリスは薬の重大な副作用に髄膜炎菌感染症を誘発するとされ、発熱や頭痛時は抗菌剤の投与を求めている。
血液内科で投与された内服だったためもあってか、同じ病院なのでカルテは共有できているはずだが大切な情報が把握できてなかった。
助産師の判断の間違いも大きいが、ホウレンソウができてなかったことが一番の原因であると思われる。
必要な情報がなければ、判断は間違えてしまうことになる。どんな天才医師でも情報がなければ何もできない。
無痛分娩での死亡事故や重い障害の残る事例が相次いだことから、日本産科学会が初の提言へ。無痛分娩を行うとき、合併症などに対応できる体制を整えることを呼びかける方針。
国内では現在は共通のガイドラインがない。
過去の記事で書いた無痛分娩による訴訟。必要以上に危険なものとするのは怖いものですが、対応できる環境をきちんとした病院での実施が大切です。
いざというときに対応できる体制づくりを。
最後は医薬品詐取のニュース
群馬県で前橋市の病院の元事務職員らが偽造した処方箋で薬局から性機能の改善薬をだまし取ったとして４人が逮捕された。
病院内で処方箋偽造し薬局に提供する手口を繰り返していた。
こんなの、調べたら直ぐにばれそうなのに行っていたんですね。
転売などに悪用しようとしてたのか、自分たちで使うためなのかわかりませんが病院の職員が行ってしまうの信用を無くす行為です。
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