医療安全– category –
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水戸済生会総合病院での投薬過剰。口頭指示による医療事故。
【】 現場にあった塩酸モルヒネは5mlで50mgのものであった。 通常は10mgが準備されている。 いつもより多い量を別の医師が準備。手術の担当医はそのことに気づいていなかった。 9月14日 女子患者は閉塞... -
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ホウレンソウとは。医療安全のために欠かせない事。
「ホウレンソウ」 報告、連絡、相談の事。 仕事をするために大切なことで、義務でもあります。 ホウレンソウが出来ない人は信頼されません。 とくに医療現場は1人で仕事をしているわけではなく、患者を含め多数の職種... -
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スイスチーズモデル。防げるはずが…すり抜けて発生した医療事故。
【健康保険鳴門病院誤投薬事故】 概要 平成 20年10月25 日 70代の男性が38.9度の熱と左胸部痛を訴え時間外に受診。 同日入院となり、肺炎・胸膜炎の診断で抗生剤を投与。 その後症状は軽減し、外泊もできるような... -
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スイスチーズモデルとハインリッヒの法則。医療安全のために。
医療事故の起きる理由 医療者は患者さんの体に起きていることを把握しているわけではありません。 データが無かったり、データ自体が間違っていれば名医でも誤診をしてしまいます。 なぜなら医療は患者さんの問診(自覚症状や症状の経過、原... -
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最近の医療ニュースを看護師の目線での感想。繰り返した事故系のニュース。
暑い日が続いています。 海外では、6月に50度を超える気温の報告もありましたね。 夏になり多くなる海や川、プールでの事故。 今週も何件かプールで事故が起きてしまいました。 暑いですが、十分に注意して大切な命を守りたいですよね。 さて、... -
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KYT。医療安全における危険予知トレーニングとは。
こんにはち。おんげきでしょうか? みさなん、きようはイラストをつかてはなレをします。 よろいくおねがいいします。 上の文字を読めますか? たとえ誤字や脱字があっても、不思議と人は文章の前後から想像して読めてしまいます。 これが人は錯覚... -
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新人看護師は働いていて不安。仕事を辞めたいと悩む。新人の起こしやすい医療事故は?
新人看護師の悩み 2004年に日本看護協会が行った調査で看護学校卒業後、看護職になり仕事を続けるうえで悩みとなったことの上位3つは ①配属部署の専門的な知識・技術が不足している。 ②医療事故を起こさないか不安である。 ③基本的な看... -
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駅員さんのしている指差し呼称。エラーを防ぐための安全確認。
指差呼称 もともと鉄道の機関士・運転士が考え出したもの。 駅のホームで駅員さんがやっていますよね。 芸人さんがよく真似している動作です。 あれって、いったい何の意味があるのか? 【】 それによると何も... -
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ナースコールやアラームの対応で医療事故?現場にかかる負担と不安の大きさ。
【】 手術の翌日午前7時ごろには、バイタルサインに問題ないことが確認され会話もできた。 その約40分後に容体が変わり男性はナースコールを鳴らした。 約8分後に部屋に行った時には男性に意識はなく低酸素脳症に。そして1年半... -
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最近の医療ニュースを看護師の目線での感想。手術による被害系のニュース。
【】 逮捕された偽医師は、10年間で100人以上に美容整形手術をしていたとのこと。 病院で事務職として12年働いた経験を活かし、見よう見まねで手術をした。 !! 事務員の経験で見よう見...
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