医療安全とは?1999年に起きた大きな事故。同じ悲劇を繰り返さないために。

近年、ニュースで耳にする医療事故のニュース。

誰だって医療でミスによる被害は受けたくない。

医療事故とはなんだろう。

 

医療安全とは

 

医療の場所で医療の過程において発生する人身事故のこと。
全てに過失があるのではなく、過失のない不可抗力による医療事故もある

 

これには医療行為と直接関係ない場合も含まれ、医療従事者が被害者であることもある。

 

 

医療行為は人の手で行われるものである。そのためミスのない行動は難しい。
医療の過程で当然行うべきであった業務上の注意義務を怠ることで発生し、患者に被害が及んだ時に医療過誤となる。
この場合、医療従事者は責任を問われることになる。

 

 




 

医療安全のはじまり

 

1999年(平成11年)の年に二つの大きな出来事が起こった。

 

 

1月11日横浜市立大学病院の事故

2月11日都立広尾病院の事故

 

平成11年に起きた11日の二つの医療事故。

それまで医療事故はあってはならないものとされていた。
この事故をうけて2000年以降は医療事故は起こりうることに変化した。

 

 

横浜市立大学病院の事故

 

1月11日が横浜市立大学病院での肺手術と心臓手術の患者を取り違えて手術をしてしまった医療事故。

この事件を契機に医療安全についての社会的関心が高ることになった。

 

 

手術のイラスト

一人の看護師が二人の患者を手術室へ搬送した。

 

それぞれの患者に「○○さん」と違う名前を声掛けしているが、どちらの患者も否定することなく受け答えしている

 

麻酔科医、執刀医などがおかしいと思いながらも患者の確認を怠った

 

 

その結果、事故は起きてしまったのです。

 

 

どうすれば事故は防ぐことが出来たのか。

 

レ点、チェックマーク 素材アイコン画像麻酔開始時には主治医や執刀医が立ち合い最終確認をする。

レ点、チェックマーク 素材アイコン画像手術スタッフによる術前の患者訪問をする。

レ点、チェックマーク 素材アイコン画像患者識別バンドの装着。

レ点、チェックマーク 素材アイコン画像1人の職員が複数の患者を搬送することを避ける。

レ点、チェックマーク 素材アイコン画像患者本人や家族に氏名を名乗ってもらって確認する。

 

途中で間違いに気づくチャンスがありながら防げなかった事例。

現在の医療現場で行われている安全のための行為が、過去の事故をふまえ事故対策として行われるようになっていったのです。

 

 

 

 

もう一つ事故である都立広尾病院の事故はどんなものだったのか。

 

都立広尾病院の事故

 

2月11日、看護師が消毒液とヘパリン加生理食塩水を間違えて静脈内に投与し患者が死亡

 

警察への届け出が2月22日と遅かった。遺族が被害届を出したので仕方なく届けた

 

 

注射を受ける人のイラスト(おばあさん)
原因と考えられるもの
レ点、チェックマーク 素材アイコン画像消毒液が同じタイプの注射器に吸われていた。外用として皮膚を消毒するもの。

レ点、チェックマーク 素材アイコン画像無色透明の二つの薬剤が同じ10mlの注射器に吸われ同じテーブルに並べられていた

レ点、チェックマーク 素材アイコン画像ヘパリンにはヘパ生とフェルトペンで書かれ消毒剤にはヒビテンと書かれた紙を貼ってあった。

レ点、チェックマーク 素材アイコン画像そして看護師の慢性的な過労があった。

 

病院長には病院の名誉のため、部下を守るため医療ミスを隠そうとする傾向があった

しかし今回の事故で隠そうとした病院長が最も重い刑罰をうけたため、この事故以降は医療事故の可能性があればすぐに公表し当事者を警察に通報するようになった。

→この事件を契機に医療事故の警察への届け出が増加する。

 

第二十一条  医師は、死体又は妊娠四月以上の死産児を検案して異状があると認めたときは、二十四時間以内に所轄警察署に届け出なければならない

医師法21条の24時間以内の届け出による縛りのためグレーまたは白の事例でも、不明の時点で届け出をし警察はそれを自首と捉え当事者を犯人として取り調べることになる。

 

 

事故のとわれる罪

 

レ点、チェックマーク 素材アイコン画像医療従事者は①民事責任 ②刑事責任 ③行政責任の三つの法的責任を負っている。
民事責任、刑事責任は資格の有無に関わらず発生するもの。交通事故などでも発生。


医療従事者の地位による責任として行政責任があげられる。

 

民事責任は損害賠償責任。
「被害の回復」を目的としたもので「加害者への制裁」を目的としたものではない。
ミスの内容がどうであったかは大きな要素にはない。

刑事責任は犯罪者として処罰されること。

 

 




 

 

2006年の医療法の改正により、医療機関に医療安全管理感染管理医薬品安全管理医療機器安全管理の責任者をそれぞれ配置することが定められた。

 

人は特性として作業に効率を求め正確さは二の次になる。
安全のための行為は手間や費用・人などコストがかかってしまうため安全のための行動をおこしにくい。

そのため効率と安全は相反するものになってしい、結果として事故へとつながってしまう条件が発生してしまう。

そんななかで事故が起こってないのは、たまたまであって何時起きてもおかしくない。

 

 

モノや情報、システムに問題があるとき人が加わると事故が起こる→ヒューマンエラー

つまり医療事故は人間の問題ではない。システムなど原因を見直し改善していくことが再発防止へとなる。

 

 

「安心・安全」のマーク

 

 

あなたが面倒だと思う行為は事故を防ぎ医療を提供するためのルールです。
省かずに守ることが患者さんを、病院を、そしてあなたを護るのです。

病気で不安になっている患者さんに安心を提供できるように…

 

 

 

 

 




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